片頭痛発作の予防薬「エムガルティ皮下注」の特徴や注意点について

神経内科の先生から片頭痛の新しい薬「エムガルティ」を使いたいって言われちゃった…どんな薬なんだろ？

おぉ！それは新薬だね。
では片頭痛発作の予防薬である「エムガルティ」について一緒に勉強してみようか！

片頭痛治療薬では初めての抗体製剤。

今回はエムガルティ皮下注の特徴や注意点などについて簡単にまとめてみました。

contents

エムガルティ皮下注とは？

販売名	エムガルティ皮下注120mg オートインジェクターエムガルティ皮下注120mgシリンジ
有効成分	1シリンジ1mL中ガルカネズマブ(遺伝子組換え) 120mg
薬価	4万5165円（オートインジェクター） 4万4940円（シリンジ）
名称由来	特になし
貯法	2～8℃で保存

概要

片頭痛治療薬としては初の抗体製剤です。

一般名はガルカネズマブ。

エムガルティは皮下注なのですが、販売形態は2種類存在します。

使い分けとしては…

オートインジェクター：自己注射できる方

シリンジ：自己注射できない方

このくらいでしょうね。

片頭痛と偏頭痛の違いは？

ここで確認。

「片頭痛」と「偏頭痛」と言う言葉が存在します。

こちらの言葉の使い分けはあるのでしょうか？

正解は…

学術的に言えば「片頭痛」が正しいです。

おそらくガイドラインや論文等では片頭痛と記載されており、偏頭痛と言う表現は出てこないはず。

では何故「偏頭痛」と言う表現が存在するのか？

これは広辞苑に表記されているからだと言われています（現在は両方とも表記されている）

1530年に成立した『清原国賢書写本荘子抄』には偏頭痛と記載されており、その語源は中国語であり、「偏」が「片側・半分」を意味している事が由来。

ですので意味としては一緒ですが、正しくは片頭痛。

蛇足ではありましたが、一応知っておくと良いかと。

片頭痛の既存の治療方法は？

ではまず既存の治療薬について復習です。

片頭痛治療は急性期治療と予防療法が存在します。

急性期治療

アセトアミノフェン
非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDS）
エルゴタミン
トリプタン
制吐薬（メトクロプラミドやドンペリドン等）

使い分けとしては…

軽度であればアセトアミノフェンやNSAIDSを使用（適宜制吐薬を併用）、中等度〜重症もしくはNSAIDSが無効の場合はエルゴタミンやトリプタン製剤を使用（適宜制吐薬を併用）するのが一般的。

予防療法

抗てんかん薬（バルプロ酸やトピラマート等）
抗うつ薬（アミトリプチリン等）
β遮断薬（プロプラノロール等）
Ca拮抗薬（ロメリジン等）
その他（ジヒドロエルゴタミン等）

予防療法では上記の薬剤を服用する場合が多いです。

今回紹介するエムガルティは予防療法に該当する薬剤と言えるでしょう。

エムガルティ皮下注の作用機序は？

こちらが作用機序の模式図になります。

文章で表すと…

ガルカネズマブはカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）に結合するヒト化IgG4モノクローナル抗体であり、CGRP受容体を阻害することなくCGRPの生理活性を阻害する。ガルカネズマブはCGRPに高い親和性（K_D=31pM）と選択性を有し、CGRP受容体やCGRP関連ペプチド（アドレノメデュリン、アミリン、カルシトニン及びインテルメジン）には明らかな結合性を示さない（CGRPに対する親和性はこれらペプチドに対する親和性の10000倍より大きい）。片頭痛患者では片頭痛発作の誘発に関連するとされるCGRPの血中濃度が上昇しており、ガルカネズマブのCGRP活性の阻害作用により、片頭痛発作の発症が抑制されると考えられる
添付文書より引用

…

なんのこっちゃ分からないですね笑

まずが片頭痛のメカニズムについて学ぶ必要がありそうなので、詳しくメカニズムについて解説していきます。

片頭痛のメカニズムは？

片頭痛の原因は大きく分けて二つの仮説があります。

血管説
三叉神経説

血管説

脳血管の血小板から何らかの原因でセロトニンが大量に放出（原因はストレスやカフェイン等）
セロトニン刺激により血管が収縮（脳血管には5-HT1B受容体が発現、5-HT1B受容体はアデニル酸シクラーゼの抑制により平滑筋を収縮）
結果、セロトニンが枯渇→脳血管の拡張が起こり、今度は血管周辺組織を圧迫し頭痛が生じる

三叉神経説

脳血管には三叉神経が分布しており、光刺激や気候変動などが原因で三叉神経からCGRPやサブスタンスPが分泌
CGRPがCGRP受容体に結合→アデニル酸シクラーゼが活性化→平滑筋を弛緩
血管拡張が生じ、頭痛が起こる

大まかに説明するとこんな感じ。

こちらの説明でも分かる通り、エムガルティ皮下注は三叉神経説に基づく作用機序と言えますね。

頭痛の原因になるCGRPの活性を未然に防ぐ事で片頭痛を予防するって感じです！

エムガルティ皮下注の適応症は？

適応症については下記の通り

【効能又は効果】
片頭痛発作の発症抑制
添付文書より引用

こちらのみの適応となってます。

片頭痛の発症抑制のために使用するのは分かったけど、どのような患者さんに使用するの？

このような疑問をお持ちの方も居るかと思います。

こちらも添付文書に記載してありました。

【効能又は効果に関連する注意】
十分な診察を実施し、前兆のある又は前兆のない片頭痛の発作が月に複数回以上発現している、又は慢性片頭痛であることを確認した上で本剤の適用を考慮すること。
最新のガイドライン等を参考に、非薬物療法、片頭痛発作の急性期治療等を適切に行っても日常生活に支障をきたしている患者にのみ投与すること。
添付文書より引用

つまり既存の治療薬を使用しても症状が改善しない患者さんが対象となります。

エムガルティ皮下注の用法・用量は？

用法・用量については2点のみ注意が必要です。

【用法・用量】
通常、成人にはガルカネズマブ(遺伝子組換え)として初回に 240 mg を皮下投与し、以降は 1 ヵ月間隔で 120 mg を皮下投与する。
添付文書より引用

初回投与のみ240mg（初回のみ2筒使用）
投与間隔は1ヶ月おき

この2点のみ押さえておきましょう。

エムガルティ皮下注はどのくらいで効果がでるの？

エムガルティ皮下注は片頭痛の発症予防で用いられる薬剤なので即効性は余り期待できません。

添付文書やインタビューフォームを確認すると、使用して1ヶ月程度してから効果が出てくるのかと思われます。

エムガルティ皮下注はどこに注射するの？

使用部位は腹部、大腿部、上腕部、臀部のいずれかになります。

また、同じ部位の中で繰り返し注射する場合は毎回注射する箇所を変更するのもポイント。

エムガルティは冷所保管の薬剤なので、使用する場合は必ず室温に戻してから使用してください（疼痛等の原因になる）

エムガルティ皮下注を打ち忘れた場合はどうする？

エムガルティは1ヶ月に1回使用する薬剤です。

想定される質問として…

「エムガルティを打つ日を忘れてました…いつ注射すればいいですか？」

この場合の対処方法です。

添付文書に下記記載があります。

【薬剤投与時の注意】
投与予定日に投与できなかった場合は、可能な限り速やかに投与し、以降はその投与日を起点として1ヵ月間隔で120mgを投与すること。
添付文書より引用

エムガルティの消失半減期は約23～30日間程度。

たとえ数日予定日を過ぎた所で効果に影響は少ないと思われるので、気づいた時点で注射で問題なさそう。

エムガルティ皮下注の併用禁忌・併用注意は？

併用禁忌薬や併用注意薬は特にないとの事。

エムガルティ皮下注の副作用は？

副作用の報告で多いのは下記症状。

注射部位疼痛(10.1%)
注射部位反応(紅斑、そう痒感、内出血、腫脹等)(14.9%)

その他は回転性めまいや便秘が1%未満で報告あり、こちらは偶発的な副作用かなと。

エムガルティ皮下注は妊婦・授乳婦に使用できる？

こちらに関しても添付文書に記載があります。

【特定の背景を有する患者に関する注意】
妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。ヒトIgGは胎盤関門を通過することが知られている。本剤はウサギ及びラットにおいて胎児への移行が報告されているが、胎児に有害な影響は認められなかった。
授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。本剤のヒトの乳汁中への移行及び授乳された乳児への影響は不明である。ヒトIgGは乳汁中へ移行することが知られていることから、本剤も授乳された乳児への移行の可能性が考えられる
添付文書より引用

インタビューフォームを確認するともう少し詳しいデータがありました。

エムガルティは妊婦又は妊娠している可能性のある女性への投与は臨床試験では除外。
オーストラリアの分類(The Australian categorisation system for prescribing medicines in pregnancy)ではB1(2020年9月)→限られた数の妊婦および妊娠可能な年齢の女性にのみ服用され、奇形の発生頻度の増加やヒト胎児への直接的または間接的な有害作用が観察されていない薬剤。
FDA(米国添付文書)における妊娠・授乳の記載→妊娠中の女性におけるEMGALITYの使用に関連した発達リスクに関する適切なデータはありません。また、器官形成期のラットおよびウサギ、あるいは妊娠・授乳期のラットに、臨床的に予想される血漿中濃度以上でgalcanezumab-gnlmを投与しても、発達への悪影響は認められず、米国の一般人口では、臨床的に認められた妊娠における重大な先天性欠損症と流産の推定バックグラウンドリスクは、それぞれ2％～4％と15％～20％です。片頭痛を持つ女性の出産における重大な先天性欠損症（2.2％～2.9％）および流産（17％）の推定率は、片頭痛を持たない女性で報告されている率と同程度。ヒト母乳中のgalcanezumab-gnlmの存在、母乳育児中の乳児への影響、乳汁分泌への影響についてのデータはない。母乳育児の発達上および健康上の利点は、母親のEMGALITYに対する臨床上の必要性、およびEMGALITYや母体の基礎疾患による母乳育児の乳児への潜在的な悪影響とともに考慮されるべき。

上記内容を考慮すると、既存の治療方法で片頭痛が改善しない場合はエムガルティ使用を考慮しても良い、ただし授乳については可能な限り避ける方がbetter

ってな具合でしょうか？

エムガルティ皮下注は肝機能・腎機能に応じ減量が必要？

肝機能障害患者
肝機能障害患者における本剤の薬物動態に関する検討は行っていない。IgGモノクローナル抗体は、主に細胞外異化経路により消失し、肝機能障害はガルカネズマブのクリアランスに影響しないと考えられる。母集団薬物動態解析に基づくと、ビリルビン濃度はガルカネズマブの見かけのクリアランスに影響を及ぼさなかった。
腎機能障害患者
腎機能障害患者における本剤の薬物動態に関する検討は行っていない。IgGモノクローナル抗体の腎排泄は低いと考えられる。母集団薬物動態解析に基づくと、クレアチニンクリアランス（最小値～最大値:24～308mL/min）はガルカネズマブの見かけのクリアランスに影響を及ぼさなかった。
添付文書より引用

こちらに関しては特に減量の必要なさそう。