チラーヂンS静注液200μgの注意点や使い方

新人薬剤師

甲状腺機能低下症でチラーヂンを内服していた患者さんが急変して内服できなくなってしまった…
主治医の先生からはどうやってチラーヂンを投与すれば良いかと聞かれたけど…どうしよう？

それは困ったね…その患者さんに経鼻胃管チューブは入っているの？もし入っているならチラーヂン錠を簡易懸濁で投与できると思うけど。

KOUTY

新人薬剤師

外科の手術をした後で消化管が使えないんですよ…

それならチラージン錠を粉砕してチラージン坐剤を院内製剤で作る方法もあるけれど…

そうだ！新薬で製造販売承認されたチラージン静注液はどうかな？

KOUTY

新人薬剤師

チラージンに注射剤があるんですね！それは知らなかった！

甲状腺機能低下症で飲まれているチラージンS錠。
飲まれている患者さんは沢山いるので薬剤師の皆さんも良く目にする薬だと思います。

今回のケースの様に患者さんが急変したり、手術後に経口よりチラージンS錠を飲めなくなった場合どうしますか？

経鼻胃管（鼻から栄養剤等を投与するためのチューブ）が挿入されている患者さんであればチラーヂンS錠を簡易懸濁し投与する事は可能です。

しかし外科的手術の後で消化管が使用できない場合があります。
その場合は別の投与ルートを考える必要があります。

多くの病院では院内製剤で『チラーヂン坐剤』なる製剤があると思います。
チラーヂンS錠を粉砕し、坐剤の基剤に混合し坐剤にした物であり、肛門より挿入する事で効果を発揮します。

しかしこの院内製剤が無かった場合はどうすれば良いでしょう？

そんな時に使用可能な『チラーヂンS静注液200μg』が2020年4月に製造販売承認されました！（2020年6月29日に発売されました！）

今回はチラーヂンS静注液200μgの用法や注意点、内服薬や坐剤から切り替える時の投与量の換算等について解説したいと思います。

contents

チラーヂンS静注液とは

甲状腺ホルモン製剤として今までは「チラーヂンS錠」と「チラーヂンS散0.01%」の2剤が日本では販売されています。

しかし経口摂取できない患者にとっては両剤は最適な剤形ではなく、医療現場からは注射剤のニーズがありました。

そこでチラージンS静注液は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」において医療上の必要性が高いと判断され開発要請を受け、この度製造販売承認された訳です。

チラーヂンS錠が販売されたのが1964年（なんと56年前！！！）
ようやく2020年に注射剤が発売予定となった訳です。

ちなみにフランスでは1982年に承認され使用されています。

チラーヂンS静注液の効果・効能は？

効能・効果から見ていきましょう。

チラーヂンS静注液の効果・効能

粘液水腫性昏睡
甲状腺機能低下症（ただし，レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限る）

甲状腺機能低下症に関しては『レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限る』と明記されています。

経口できる場合は錠剤での処方になります。

では錠剤と効果・効能は異なるのか？

チラーヂンS錠の効果・効能

粘液水腫
クレチン病
甲状腺機能低下症（原発性及び下垂体性）
甲状腺腫

静注液には記載されていなかった『粘液水腫』、『クレチン病』、『甲状腺腫』の記載があります。

現段階で添付文書に記載はありませんが、おそらくは今後適応拡大で注射剤にも同様の疾患が記載されると思います。

チラーヂンS注射剤が処方された場合は疾患にも注意しようね！

KOUTY

チラーヂンS静注液の作用機序は？

作用機序は皆さん知っていると思いますが、学生の頃に戻っておさらいの気分で見てください。

レボチロキシンナトリウムは、生体内で甲状腺から分泌されるT₄と同じ薬理作用を示す。T₄は甲状腺の他，肝臓や腎臓などの末梢組織でトリヨードチロニン（T₃）に代謝された後，核内に存在する甲状腺ホルモン受容体に結合することにより、標的遺伝子の転写及びタンパク質の発現を調節し、エネルギー代謝、タンパク質代謝、脂質代謝の調整等の生理作用をもたらす。
チラーヂンS静注液200μg添付文書より抜粋

では錠剤の添付文書にはどう記載されているのか？

組織の酸素消費を高め基礎代謝を上昇させる（甲状腺機能低下症患者、ラット）
成長、発育を促進するが大量では抑制する（ラット）
蛋白同化を促進するが大量では蛋白異化を起こす（甲状腺機能低下症患者、ラット）
血中脂質、特にコレステロール量を減少させる（甲状腺機能低下症患者、ラット、イヌ）
肝グリコーゲンの分解を促進する（ラット）
水、電解質の排出を増加させる（甲状腺機能低下症患者，健康成人）
チラーヂンS錠添付文書より抜粋

記載内容は異なりますが、示している内容はほぼ同様です。
錠剤の添付文書の方がより詳しい感じですね。

チラーヂンS静注液の用法・用量は？

用法・用量はどうでしょうか？

粘液水腫性昏睡
本剤を日局生理食塩液で希釈し、通常、成人には、レボチロキシンナトリウムとして、1日目は50〜400μgを緩徐に静脈内投与し、2日目以降は50〜100μgを1日1回、緩徐に静脈内投与する。なお、患者の状態に応じて適宜増減する．
甲状腺機能低下症（ただし、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限る）
本剤を日局生理食塩液で希釈し、通常、成人には、レボチロキシンナトリウムとして、25μgから投与を開始し、50〜150μgを維持用量として、1日1回、緩徐に静脈内投与する。なお、患者の状態に応じて適宜増減する。
チラーヂンS静注液200μg添付文書より抜粋

ここで注意する事として粘液水腫性昏睡と甲状腺機能低下症では初期投与量が異なる事。

投与開始時はしっかり疾患を見極めて調剤しましょう。

粘液水腫性昏睡とは？

チラーヂンS静注液には粘液水腫性昏睡と甲状腺機能低下症に効果・効能がある事は分かりましたが、粘液水腫性昏睡とはどのような疾患でしょうか？

私も薬剤師として働き始めて10年になりますが一度も診た事の無い疾患なので調べてみました。

粘液水腫性昏睡とは
重度の甲状腺ホルモン不足（甲状腺機能低下症）に際しておこる合併症です。通常は経過の長い患者でおこります。低体温を伴う意識障害や二酸化炭素の貯留を伴う呼吸抑制が特徴的です。またけいれんなどの神経症状が起こることがあります。発症の誘因としては何らかの重症疾患の合併、感染症、外傷、中枢抑制作用のある睡眠薬等の服用、寒冷への暴露があります。
日本内分泌学会「粘液水腫性昏睡」より抜粋

粘液水腫性昏睡の治療方法
副腎皮質機能低下の合併の可能性があるため、副腎皮質ホルモンを投与してから甲状腺ホルモン薬を開始します。生命の危険が迫っているので大量投与すべきとされています。呼吸の障害に対しては人工呼吸器を使用します。低体温に対しては急速に暖めると血圧低下などをひきおこすため注意が必要です。

日本内分泌学会「粘液水腫性昏睡」より抜粋

粘液水腫性昏睡の経過
重症で危険な状態ですので、約30%のかたがお亡くなりになると報告されています。
日本内分泌学会「粘液水腫性昏睡」より抜粋

粘液水腫性昏睡の注意点
粘液水腫性昏睡は甲状腺ホルモン薬を勝手に飲むのをやめたり飲むのをわすれたりしたときに発症します。規則的に服薬はおこない、定期的に担当医を受診することが大切です。また軽い意識障害を繰り返した後に発症することもあるので、眠気がひどかったり、一時的に気が遠くなることがある人は医療機関を受診してください。
日本内分泌学会「粘液水腫性昏睡」より抜粋

粘液水腫性昏睡は多くはチラーヂン錠等を自己判断で休薬し発症するそうです。

チラーヂンを飲んでいる患者さんには服薬継続する意義をしっかりと伝え、服薬コンプライアンスが低下しないように指導するのが大事ですね。

チラーヂンS静注液の禁忌や注意事項は？

次に禁忌や注意事項について、添付文書には下記記載があります。

禁忌

（次の患者には投与しないこと）

1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
2.新鮮な心筋梗塞のある患者
［基礎代謝の亢進により心負荷が増大し，病態が悪化することがある．］

禁忌事項に『新鮮な心筋梗塞のある患者』と記載があります。

これは甲状腺機能低下症の場合、心機能が低下している恐れがあるので、チラーヂンを使用する事で心機能が改善し梗塞が悪化するものと思われます。

注意事項

本剤1管（1mL）を日局生理食塩液100mLで希釈して投与すること。

析出が認められることがある。

日局生理食塩液の温度が低い場合には溶けにくいので、生理食塩液の温度をあらかじめ常温に戻してから使用すること。また、希釈時によく混和すること。

日局生理食塩液以外の溶解液，輸液，補液及び他剤との混合注射はしないこと。

調製後は直射日光を避け，常温で保存し、2時間以内に投与を完了すること。

本剤は点滴静注又は静脈内投与のみとし、緩徐に投与すること。

なお、国内臨床薬理試験では本剤1管を生理食塩液に混和して100mLとし、その90mL（レボチロキシンナトリウムとして180μg）を約20分かけて静脈内投与された。

有効成分が吸着するため，インラインフィルターの使用は避けること。

経口投与による治療が可能となった場合には、できるだけ速やかにレボチロキシンナトリウム経口製剤に切り替えること。

添付文書より注意事項を抜粋してみましたが意外と制約が多いです。

生食に希釈し単剤で使用
生食の温度は常温に戻して使用。
混和した後は常温で2時間以内に使用
点滴速度は本剤1管（200μg）であれば生食100mLに希釈し30分程度で投与。
インラインフィルターは使用しない。

こんな所でしょうか。

投与する際は医師や看護師さんに十分に注意点を説明し事故が起きないように注意しましょう。

チラーヂンS静注液の副作用は？

では副作用はどうでしょうか？

静注液の副作用は内服薬の副作用情報をそのまま移管しています（本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していないため）

副作用

重大な副作用

1. 狭心症（頻度不明）

過剰投与のおそれがあるので，減量，休薬等適切な処置を行うこと．

2. 肝機能障害，黄疸（頻度不明）

AST，ALT，γ-GTP等の著しい上昇，発熱，けん怠感等を伴う肝機能障害，黄疸があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと．

3. 副腎クリーゼ（頻度不明）

全身けん怠感，血圧低下，尿量低下，呼吸困難等の症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと．

4. 晩期循環不全（頻度不明）

低出生体重児や早産児では，晩期循環不全があらわれることがある．特に極低出生体重児や超早産児で起こりやすく，また，本剤の投与後早期に起こりやすいので，観察を十分に行い，血圧低下，尿量低下，血清ナトリウム低下等があらわれた場合には適切な処置を行うこと．

5. ショック（頻度不明）

観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと．

6. うっ血性心不全（頻度不明）

過剰投与のおそれがあるので，減量，休薬など適切な処置を行うこと．

その他の副作用

経口剤で発現した副作用

1. 過敏症注1）

頻度不明

過敏症状

2. 肝臓注2）

頻度不明

肝機能検査値異常〔AST上昇，ALT上昇，γ-GTP上昇等〕

3. 循環器注3）

頻度不明

心悸亢進，脈拍増加，不整脈

4. 精神神経系注3）

頻度不明

頭痛，めまい，不眠，振戦，神経過敏・興奮・不安感・躁うつ等の精神症状

5. 消化器注3）

頻度不明

嘔吐，下痢，食欲不振

6. その他注3）

頻度不明

筋肉痛，月経障害，体重減少，脱力感，皮膚の潮紅，発汗，発熱，けん怠感

注1）発現した場合には投与を中止すること．

注2）発現した場合には減量，休薬等適切な処置を行うこと．

注3）発現した場合には過剰投与のおそれがあるので，減量，休薬等適切な処置を行うこと．

チラーヂン特有の副作用と言えば、甲状腺ホルモン過剰症による振戦や動悸、発汗でしょうか。

薬剤師としてできる事は注意深く患者さんの体調を観察したり、採血結果（FT3やFT4、TSH）のモニタリングを注意する事だと思います。

チラーヂンS錠やチラーヂン坐剤からチラーヂンS静注液に切り替える時の投与量換算は？

実際薬剤師として医師に聞かれるのは、この質問が一番多いと思います。

『チラーヂンの内服薬及び坐剤から注射薬に切り替えるはどのぐらいの投与量で投薬すれば良いのか？』

逆に

『体調が良くなり、チラーヂンの注射薬から内服薬に切り替える際にはどのくらいの投与量で投与すれば良いのか？』

色々インターネットで検索してしてみましたが、
明確なチラーヂンの換算比はありませんでした。

しかし、薬剤師としてその結果だけを医師に伝えるのではもったいない。

換算比に関しては『バイオアベイラビリティ』を考えると、以外と分かるかもしれません。

薬学生の頃に勉強したバイオアベイラビリティの知識が、まさかこんな所で生きてくるとは思いませんでした笑

バイオアベイラビリティとは？

バイオアベイラビリティについて復習してみましょう。

バイオアベイラビリティとは
人体に投与された薬物のうち、どれだけの量が全身に循環するのかを示す指標。
生物学的利用能ともいわれる。
薬物が静脈内に直接投与される場合、バイオアベイラビリティは100％になる。一方、それ以外の方法（経口摂取など）により薬物が体内に投与される場合は、全身循環に至るまでに不要な吸収や初回通過効果（薬剤の一部が肝臓で代謝されること）を受けるため、その分バイオアベイラビリティは低下する。薬剤を静脈内以外に投与する際は、バイオアベイラビリティを考慮して投薬量を算出する必要がある。
製薬業界の転職支援「アンサーズ」より抜粋

薬剤師の皆さん思い出してきましたか？
国家試験でシャカリキに頑張ってきた皆さんなら分かるはず！

ここで大事なのは静脈より投与された薬剤のバイオアベイラビリティ（生物学的利用能）は100%だという事。

後はチラーヂン内服薬と坐剤のバイオアベイラビリティが分かれば、ある程度の換算比は自分で計算できそうです。

色々調べてみましたが、このようなデータがありました。

null
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レボチロキシンナトリウム製品である Synthroid 及び Levothroid の絶対的及び相対的バイオアベイラビリティに関する予備的研究

【試験方法】
各製品の剤型によらず、レボチロキシンの平均投与量を 180 μg として、 Synthroid(Syn)は注射液、経口液又は錠剤を静脈内又は経口投与し、 Levothroid(Lev)は錠剤を経口投与した。

静脈内投与の採血ポイントは、投与 0、5、10、15、30、45 及び 60 分後、並びに 2、4、6、10、24 及び 48 時間後であり、経口投与の採血ポイントは、5 及び 10 分後を除く静脈内投与の採血時間に投与 8 時間後を加えたものとした。

各バイオアベイラビリティ(BA)は投与 0~50 時間後までの T4 血清濃度-時間曲線下面積を基に算出した。

【結果】

Levothroidの錠剤のLev錠が恐らくチラーヂンS錠と思われます。

Lev錠のF（絶対的バイオアベイラビリティ）は71.7%、約70％程度。
もしチラーヂンS錠100μgを経口摂取すると、約70μgが生体内で利用されると理論上計算できる。

では坐剤はどうなのか？
このような論文が見つかりました。

null
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【吸収部位の生化学的構造の相違と薬剤の化学的特徴の相違】
経口投与による LT4 の絶対的バイオアベイラビリティはおよそ 50 ~ 75 % である。一方で直腸内投与時の絶対的バイオアベイラビリティは経口投与時の50%以下と推測される。

坐剤の場合、内服の50％以下のバイオアベイラビリティとの事。

まとめますと…

チラーヂンのバイオアベイラビリティ

チラーヂンS錠注液：100％
チラーヂンS錠：約70％
チラーヂン坐剤：約35％

こんなところでしょうか。

では具体例で

例1）チラージンS錠100μgを内服していた場合にチラーヂンS静注に変更する場合の投与量は？

チラーヂンS錠のバイオアベイラビリティは約70％なので、
生体内で利用される薬効は100μg×0.7＝70μg。

注射剤は1mL中に200μg含有されるので、0.35mL（70μg）を生色100mLに希釈し投与すれば同様の投与量に理論上はなります。

例2）チラージン50μgを内服していた場合にチラーヂン坐剤に変更する場合の投与量は？

チラーヂン坐剤の場合、バイオアベイビリティは内服した場合の50％以下なので、最低でも倍量から投与すべきなので、坐剤に変更する場合は100μgとなります。

バイオアベイラビリティを知る事である程度の投与量換算が可能になります。
しかしこれはあくまでも計算上です。

高齢者は生理活性が落ちている場合があるので、投与量はやや少なめから開始するのがbetterです。

その場合は検査値を確認しながら、少しづつ増量していく方が良いでしょう。

あくまでも投与量は主治医判断、医師としっかり相談しながら投与設計をしましょう。

薬剤師の職種を生かした情報提供をする事も大事だよね！

KOUTY

甲状腺ホルモン剤の効きを悪くする食品や薬は？

最後に相互作用についてです。

こちらは岡本甲状腺クリニックのHPに分かりやすくまとめてありましたので拝借しました。

注意すべき食品や薬

消化管内で甲状腺ホルモン剤と結合してその吸収を妨げる
- 高食物繊維食品：野菜ジュース、青汁、ダイエット食品など
- コーヒー
- 脂質異常症治療薬：コレバイン、クエストラン
- 胃薬：アルサルミン、マーロックス、キャベジン、プロマックなど
- 貧血治療薬：フェロ・グラデュメットやフェロミアなどの鉄剤
- 過敏性腸症候群治療薬：コロネル
- 慢性腎不全の治療薬：沈降炭酸カルシウム、レナジェル、ケイキサレート
胃酸分泌低下による吸収不良
- 胃薬：オメプラール、タケプロン、パリエットなど
- 慢性胃炎などによる胃酸分泌低下
吸収不良を起こす病気
- 腸粘膜の病気や腸の切除後
吸収を妨げるが、その仕組みは不明
- 抗菌薬：シプロキサン
- 骨粗しょう症治療薬：エビスタ
甲状腺ホルモンの必要量が増加する
- 妊娠
- 女性ホルモン剤：エストロゲン
甲状腺ホルモンの分解を早める
- けいれん治療薬：アレビアチン、ヒダントール、テグレトール、フェノバール
- 結核治療薬：リファジン
T4からT3への代謝を減少させる
- 抗不整脈薬：アンカロン